オレム_脳卒中後遺症_嚥下障害に対するセルフケア能力に関する事例

【はじめに】

このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため

コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！

当ブログのルール

コピー＆ペーストで使用可能

こっそり友達に教えてね

※コピペ可能ですが、複製して販売・配布することは著作権違反のため禁止します。

こんな方におすすめ

・進まない、眠れない、つらい

・何をしていいのかわからない

・あっているのか不安

・分かるきっかけが欲しい

・遊びやアルバイトをしたい

・先生にききずらい

そんな悩みを解決します！

時代は進化し、学習方法は増加してます

効率よく学び、人生を楽しもう！

それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

ENJOY！！

---

【今回の情報】

S情報：

「もう少し頑張ればきっと良くなるから、リハビリ頑張るよ」とA氏は言っている。

「早く歩けるようになって欲しいです。食事も美味しく食べられるようになると良いですね」と妻は言っている。

「お父さんならきっと大丈夫だよ。僕も応援してるからね」と長男は言っている。

O情報：

氏名：A氏（71歳、男性）

身長：168cm、体重：65kg

家族構成：妻（68歳）と長男（42歳）の3人暮らし

職業：元会社員（定年退職）

性格：几帳面で真面目な性格である。

飲酒：機会飲酒程度

喫煙：20本/日を50年間吸っていたが、脳梗塞発症後は禁煙している。

趣味：ゴルフ、囲碁

既往歴：高血圧（60歳～）、脂質異常症（62歳～）、胃潰瘍（55歳）

現病歴：X年Y月Z日に脳梗塞を発症し、A病院に救急搬送された。CTにて左中大脳動脈領域の脳梗塞と診断され、保存的加療が行われた。第10病日に嚥下機能評価を実施したところ、嚥下障害を認めたため、経鼻経管栄養が開始された。リハビリテーションを継続し、病態が安定したためX年Y+1月Z+7日にB病院に転院となった。

食事：

入院前は自力で食事摂取が可能で、1日3食普通食を摂取していた。

現在は経鼻経管栄養で1日1200kcalを4回に分けて注入している。

水分：

入院前は自力で1日1500ml程度の水分摂取が可能であった。

現在は経鼻経管栄養のため、1日1000mlの水分を注入している。

嚥下力：

入院前は問題なく嚥下できていた。

現在は嚥下障害があり、経口摂取は行っていない。

認知機能：

長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）：20点（軽度認知障害の疑い）

見当識障害、記憶障害を認める。

睡眠：

入院前は特に問題なく睡眠できていた。

現在は日中の傾眠傾向が強く、夜間の睡眠は浅い。

服薬状況：

内服薬の自己管理は困難である。

コミュニケーション：

簡単な会話は可能だが、発語は不明瞭で聞き取りづらい。

理解力は比較的保たれている。

排尿・排泄：

入院前は自立していた。

現在は尿道カテーテル留置中で、排便はオムツ対応である。

歩行・移乗・入浴・着脱：

入院前はすべて自立していた。

現在は歩行・移乗・入浴・着脱すべてにおいて全介助を要する。

アレルギー：特になし

信仰：特になし

治療経過：

第1病日：CTで左中大脳動脈領域の脳梗塞と診断され、保存的加療が開始された。

第3病日：言語聴覚療法が開始された。

第7病日：理学療法、作業療法が開始された。

第10病日：嚥下機能評価を実施し、嚥下障害を認めたため経鼻経管栄養が開始された。

第14病日：病態が安定したため、B病院に転院となった。

バイタルサイン：

入院時　体温36.8℃　脈拍78回/分　血圧148/88mmHg SpO2 95%（room air）

入院中　体温36.5℃　脈拍82回/分　血圧136/80mmHg SpO2 97%（room air）

現在　　体温36.7℃　脈拍74回/分　血圧130/74mmHg SpO2 96%（room air）

内服薬：

アムロジピン 5mg　1錠　朝食後

プラバスタチン 10mg　1錠　夕食後

エチゾラム 0.5mg　1錠　寝前

センノシド 12mg　2錠　朝夕食後

採血データ：

総蛋白 6.8g/dL

アルブミン 3.5g/dL

BUN 18mg/dL

GFR 58mL/min

K 4.2mEq/L

Na 140mEq/L

Hb 11.8g/dL

WBC 6800/μL

T-Cho 220mg/dL

TG 160mg/dL

HbA1c 6.2%

CRP 0.6mg/dL

Ca 8.8mg/dL

AST 28U/L

ALT 32U/L

γ-GTP 55U/L

CPK 112U/L

BNP 85pg/mL

介入日：X年Y+1月Z+14日（転院後7日目）

入院経緯と治療経過：

X年Y月Z日：

夕食後に突然の右片麻痺と構音障害が出現し、A病院に救急搬送された。頭部CTにて左中大脳動脈領域の脳梗塞と診断され、保存的加療が開始された。

JCS:Ⅰ-1、GCS:E4V4M6、NIHSS:12点。

エダラボン、グリセロール、ヘパリンによる治療が開始された。

第2病日：

頭部MRIにて左中大脳動脈領域に拡散強調画像での高信号域を認め、脳梗塞の診断が確定した。

言語聴覚療法が開始された。嚥下機能評価の結果、嚥下障害が認められたため絶食管理となり、末梢静脈栄養が開始された。

第3病日：

言語聴覚療法が継続された。

構音障害と失語症に対するアプローチが行われた。

第5病日：

理学療法、作業療法が開始された。

端座位保持が可能となったが、立位保持は困難であった。

右上下肢の重度麻痺を認めた。

第7病日：

嚥下造影検査を実施し、誤嚥が認められたため、経鼻経管栄養が開始された。

栄養管理として、1日1200kcalの経管栄養剤が注入された。

第10病日：

意識レベルはJCS:0、GCS:E4V5M6に改善した。

右上下肢の麻痺は残存しているが、軽度改善を認めた。

端座位保持は安定し、立位保持も一部介助にて可能となった。

第14病日：

病態が安定したため、B病院に転院となった。

転院時のNIHSSは8点であった。

X年Y+1月Z+1日（転院後1日目）：

B病院に入院し、リハビリテーションが継続された。

嚥下機能の再評価が行われたが、経口摂取は困難であり、経鼻経管栄養が継続された。

X年Y+1月Z+4日（転院後4日目）：

座位保持は自力で可能となったが、立位保持は軽介助を要した。

歩行は平行棒内で軽介助にて可能となった。

右手の握力は徐々に改善を認めた。

X年Y+1月Z+7日（転院後7日目）：

嚥下機能の再評価が行われたが、依然として経口摂取は困難であった。

経鼻経管栄養は継続されたが、嚥下訓練も並行して行われた。

X年Y+1月Z+10日（転院後10日目）：

トイレ動作は軽介助にて可能となった。

歩行は軽介助にて10m程度可能となった。

右手の巧緻動作に改善を認めた。

X年Y+1月Z+14日（転院後14日目、現在）：

嚥下機能に大きな改善は認められないが、嚥下訓練は継続中である。

歩行は軽介助にて20m程度可能となった。

ADLは一部介助にて可能なレベルまで改善した。

今後は、嚥下機能の改善と右上下肢機能の更なる回復を目指してリハビリテーションを継続する方針である。

---

【アセスメント】

普遍的セルフケア要件

１．空気を十分とり入れること

普遍的セルフケア要件「1空気を十分とり入れること」に関するアセスメント：

現在の問題：

脳梗塞後の右片麻痺と嚥下障害により、呼吸機能の低下が懸念される。

長期臥床状態で、無気肺や肺炎の危険性が高い。

脳梗塞発症前は1日20本の喫煙習慣があり、呼吸機能への影響が考えられる。

将来の問題となる可能性：

嚥下障害の改善が乏しい場合、誤嚥性肺炎のリスクが高まる。

長期臥床により、無気肺や肺炎の発症リスクが高まる。

喫煙による影響で、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの呼吸器疾患を発症する可能性がある。

情報収集が必要な点：

呼吸数、呼吸リズム、呼吸音、酸素飽和度などの呼吸状態の詳細な情報収集が必要である。

喀痰の性状や量についての情報収集が必要である。

嚥下機能の詳細な評価結果が必要である。

喫煙によるCOPDなどの呼吸器疾患の有無について情報収集が必要である。

セルフケア能力の評価：

現在、A氏は自力での深呼吸や体位変換が困難な状態である。

嚥下障害により、口腔内の分泌物や食物残渣の除去が困難であり、誤嚥のリスクが高い。

A氏自身では適切な呼吸管理を行うことが難しい状況である。

セルフケア不足：

A氏は脳梗塞後の右片麻痺と嚥下障害により、自力での呼吸管理が困難な状態にある。

長期臥床による無気肺や肺炎のリスクが高く、適切な呼吸管理が必要である。

医療者による呼吸状態のモニタリングと呼吸リハビリテーションが必要である。

看護システム：

現在、A氏には全面的代償システムが必要である。

医療者が呼吸状態を定期的にモニタリングし、必要に応じて呼吸リハビリテーションを実施する。

体位変換や吸引などの呼吸管理を医療者が行う。

A氏の呼吸機能の改善に合わせて、部分的代償システムや支持的教育システムへと移行していく。

---