ヘンダーソン_パーキンソン_清潔保持に向けた看護計画

【はじめに】

看護学生の効率的な学習を支援するため

コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！

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こんな方におすすめ

・進まない、眠れない、つらい

・何をしていいのかわからない

・あっているのか不安

・分かるきっかけが欲しい

・遊びやアルバイトをしたい

・先生にききずらい

そんな悩みを解決します！

時代は進化し、学習方法は増加してます

効率よく学び、人生を楽しもう！

それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

ENJOY！！

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【今回の情報】

S情報：

・A氏「体が思うように動かなくて、身の回りのことがうまくできない。看護師さんに助けてもらわないと清潔が保てない」

・A氏「薬の副作用で便秘がひどくなった。排便のコントロールがつかない」

・A氏「食事の最中につばや食べ物が飛び出してしまう。周りの人に迷惑をかけているようで情けない」

・妻「夫の病気が進行して、ADLが低下しているのが心配。でも仕事があるので、なかなか付きっきりでいられない」

・妻「夫の介護のことを考えると、先が見えなくて不安になる」

O情報：

・氏名：A氏、性別：男性、年齢：75歳、身長：165cm、体重：55kg、家族構成：妻と二人暮らし、職業：無職（元会社員）、性格：真面目で几帳面。

・飲酒：機会飲酒程度、喫煙：30本/日×50年、趣味：読書。

・食事：1200kcal/日の常食。食事の最中に、よだれや食べ物が口から飛び出すことがある。水分はトロミ付きで1000ml/日程度。嚥下力の低下あり。入院前は自立していたが、現在は一部介助が必要。

・認知機能：HDS-R 20点。見当識障害や記銘力低下がみられる。

・睡眠：入院前は7時間/日の熟眠。現在は夜間の頻尿や体動で4-5時間/日と睡眠が分断されている。

・服薬：パーキンソン病治療薬を服用。飲み忘れや飲み間違いがあるため、服薬の自己管理は困難。

・コミュニケーション：構音障害があるため、発語の明瞭度が低下している。言葉数は少なく、時に難聴さえ感じる。

・排尿：尿意・尿量ともに減少。残尿感あり。夜間頻尿がある。排便：便秘傾向で緩下剤の服用あり。腹部の緊満や残便感がある。入院前は自立していたが、現在は一部介助が必要。

・歩行：小刻み歩行、突進現象、すくみ足がみられ、転倒のリスクが高い。移乗・入浴・着脱：動作緩慢、筋強剛があり、一部介助が必要。

・アレルギー：特記事項なし。信仰：特記事項なし。

・入院経緯：2年前にパーキンソン病と診断。次第に症状が進行し、ADLが低下。リハビリと薬剤調整のため入院となった。

・治療経過：ドパミン補充薬の調整を行いながら、理学療法、作業療法によるリハビリを継続している。体幹バランス練習、歩行練習、ADL練習を実施中。動作時の振戦、筋強剛の改善を図っている。

・バイタルサイン

　- 入院時：体温36.8℃、脈拍72回/分、血圧138/82mmHg、呼吸数16回/分、SPO2 97%

　- 入院中：体温37.2℃、脈拍68回/分、血圧142/88mmHg、呼吸数18回/分、SPO2 95%

　- 現在：体温36.5℃、脈拍74回/分、血圧130/78mmHg、呼吸数17回/分、SPO2 98%

・内服薬

　- レボドパ・カルビドパ配合剤 100mg 1錠 1日3回 毎食後

　- プラミペキソール塩酸塩水和物 0.5mg 1錠 1日2回 朝夕食後

　- ゾニサミド 25mg 1錠 1日2回 朝夕食後

　- センノシド 12mg 1錠 1日1回 就寝前

・採血データ

　- 総蛋白 6.8g/dL

　- アルブミン 3.5g/dL

　- BUN 18mg/dL

　- GFR 58mL/min

　- K 4.2mEq/L

　- Na 140mEq/L

　- Hb 11.2g/dL

　- WBC 4200/μL

　- CRP 0.6mg/dL

　- AST 32U/L

　- ALT 28U/L

　- γ-GTP 45U/L

　- LDL-C 112mg/dl

　- TG 158mg/dl

　- HbA1c 5.8%

　- TSH 1.52μIU/mL

　- FT4 1.12ng/dL

・既往歴：高血圧、脂質異常症、前立腺肥大症

現在の介入日：2024年5月27日

入院経緯と治療経過：

・2022年3月頃よりパーキンソン病の症状が出現。振戦、動作緩慢、筋強剛などの症状が徐々に悪化した。

・2022年5月に近医の神経内科を受診し、パーキンソン病と診断された。レボドパ・カルビドパ配合剤の内服が開始となった。

・2022年8月頃から wearing offが目立つようになり、歩行障害や日常生活動作の低下が進行した。

・2022年11月に臀部を打撲して以降、歩行が更に不安定となり、転倒を繰り返すようになった。

・2023年2月、ADL低下と薬剤調整、リハビリ目的で当院神経内科に入院となった。

・入院時、Yahr重症度分類でステージⅢ。Hoehn-Yahr重症度分類で3度。wearing offが1日2-3回あり、夜間の寝返りや起き上がりも困難な状態だった。

・レボドパ・カルビドパ配合剤の増量、プラミペキソール塩酸塩水和物の追加、ゾニサミドの追加を行い、症状の日内変動は改善した。

・理学療法では関節可動域訓練、筋力増強訓練、バランス練習、歩行練習などを実施。作業療法では基本動作練習、日常生活動作練習、手指の巧緻性向上練習などを行った。

・入院2ヶ月後には、wearing offの頻度は1日1回程度に減少。歩行は手すりを使用すれば自立レベルまで改善した。

・入院3ヶ月後の2023年5月、症状は比較的安定し、ADLは入院前と同程度まで回復したため退院となった。Yahr重症度分類でステージⅡ-Ⅲ、Hoehn-Yahr重症度分類で2.5度まで改善を認めた。

・退院後は、定期的に外来受診しながら在宅療養を継続していた。内服薬の自己管理は困難であったため、妻が管理していた。

・2024年1月頃から再びwearing offが増加。歩行障害やジスキネジア、ジストニアが目立つようになった。

・2024年3月、薬剤調整と看護・介護方法の検討、家族指導目的で2回目の入院となった。

・現在は、前回入院時と同様の薬剤調整とリハビリテーションを実施している。また、看護師が中心となって清潔ケアや排泄ケアの介助方法を検討し、妻への指導も行っている。

・入院から2ヶ月が経過した現在、wearing offの頻度は1日2回程度に減少。歩行は監視レベルまで改善し、排泄は一部介助を要する状態である。清潔保持は看護師の介助を必要としている。

・現在、第2回目の入院から2ヶ月が経過したところであり、今後の療養方針を検討中である。

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

ヘンダーソンの看護理論に基づく呼吸に関するアセスメント：

疾患の簡単な説明：

パーキンソン病は、中脳黒質のドパミン産生細胞の変性により、振戦、固縮、無動、姿勢反射障害などの症状を呈する神経変性疾患である。呼吸機能への直接的な影響は少ないが、姿勢異常や筋強剛により呼吸パターンに変化が生じる可能性がある。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン：

・現在の呼吸数は17回/分で正常範囲内である。

・SPO2は98%で正常範囲内である。

・聴診上、明らかな肺雑音は聴取されない。

・呼吸機能検査や胸部レントゲンの情報は不足しているため、評価のために情報収集が必要である。

呼吸苦、息切れ、咳、痰：

・安静時や会話時に呼吸苦や息切れの訴えはない。

・咳や痰の訴えもなく、呼吸器症状は特に問題ないと考えられる。

喫煙歴：

・喫煙歴は30本/日×50年である。長期の喫煙歴があり、呼吸器疾患のリスクが高いと考えられる。禁煙指導が必要である。

呼吸に関するアレルギー：

・呼吸に関連するアレルギーの情報はない。

総合的なアセスメント：

A氏は75歳男性で、パーキンソン病を罹患している。現在の呼吸状態は安定しており、呼吸数やSPO2は正常範囲内である。聴診上も明らかな異常所見は認めない。呼吸苦や息切れ、咳、痰などの呼吸器症状も訴えていない。ただし、長期の喫煙歴があるため、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの呼吸器疾患を合併している可能性がある。呼吸機能検査や胸部レントゲンによる評価が必要である。また、喫煙が呼吸器疾患のリスクを高めるため、禁煙指導が必要と考える。

加齢による呼吸機能の低下も考慮する必要がある。75歳という高齢であり、加齢に伴う肺弾力性の低下、胸郭の可動性低下、呼吸筋力の低下などにより、呼吸予備能が減少している可能性がある。パーキンソン病による姿勢異常や筋強剛も、呼吸パターンに影響を及ぼす可能性がある。

以上より、A氏の正常に呼吸するというニーズは現時点では充足されていると判断する。ただし、長期喫煙歴や加齢による呼吸機能低下のリスクを考慮し、定期的な呼吸状態のモニタリングと呼吸リハビリテーションの導入を検討する必要がある。また、禁煙指導を行い、呼吸器疾患の予防に努めることが重要である。

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