オレム_慢性心不全_セルフケア能力の向上

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【今回の情報】

S情報(本人や家族の言動)
「足が痛くて歩くのが大変だけど、病院で教えてもらった歩き方をすると楽になるのよ。でも、疲れやすくなったわね。」とA氏は話している。
「父は昔から酒もタバコも好きで、付き合いでついつい飲みすぎてしまうんです。最近は体力も落ちてきているので心配です。」と長女は話している。
「退院したら畑仕事を再開したいんだけど、体力的にどうかな。妻に迷惑をかけるのは申し訳ないし、できることはやりたいんだよね。」とA氏は語っている。

O情報
氏名:A氏(79歳、男性)。身長168cm、体重72kg。妻と二人暮らし。長女夫婦が車で30分ほどの場所に住んでいる。
元々は農業に従事していたが、現在は隠居して畑仕事を少しだけ行っている。頑固だが面倒見が良く、近所付き合いも多い。
飲酒は付き合い程度。喫煙は1日20本を50年以上続けている。趣味はカラオケと畑仕事。
入院前は1日3食普通食を摂取し、1日1500ml程度の水分を摂取していた。軽度の嚥下障害あり。現在は全粥・きざみ食を摂取し、とろみ水を1日1000ml程度摂取している。
認知機能はHDS-R23点。日常会話に問題はないが、内服薬の管理はやや不十分と思われる。
入院前は22時頃就寝し6時頃起床していた。夜間2回程度のトイレ覚醒あり。現在は20時頃就寝し5時頃覚醒。夜間尿器を使用し、2回程度介助を要する。
入院前は時々内服を忘れることがあった。現在は看護師管理。
挨拶や日常会話に大きな問題はない。言葉は不明瞭だが、ゆっくり話すとわかりやすい。
入院前は自立していたが、現在は尿器を使用。便秘傾向にあり、便秘薬を内服中。
入院前はシルバーカーを使用し屋内歩行は自立、屋外は軽介助だった。現在は歩行器を使用し病棟内を軽介助で歩行。ベッド~車椅子の移乗は見守り。清拭は全介助、更衣は部分介助。
薬剤アレルギーはなし。ヨード造影剤にアレルギーあり。信仰は特になし。
2週間前から息切れと下腿浮腫が出現し、3日前から症状増悪したため緊急入院となった。心不全の急性増悪と診断。
利尿薬による薬物治療を開始し、酸素療法と体重管理を行っている。第3病日から心臓リハビリを開始し、心不全増悪のサインと対処法を指導中。
入院時バイタルサイン:体温36.8℃、脈拍98回/分・不整、血圧148/92mmHg、呼吸数28回/分、SpO2 92%(O2 3L)。入院中:体温36.4℃、脈拍84回/分・不整、血圧128/78mmHg、呼吸数24回/分、SpO2 95%(O2 1L)。現在(第7病日):体温36.6℃、脈拍76回/分・整、血圧118/72mmHg、呼吸数18回/分、SpO2 97%(room air)。
内服薬:ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg 1錠 1日1回朝、カンデサルタン錠4mg 1錠 1日1回朝、フロセミド錠20mg 1錠 1日1回朝、アスピリン腸溶錠100mg 1錠 1日1回昼。
採血データ(第5病日):総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.2g/dL、BUN18mg/dL、GFR58mL/min、K4.2mmol/L、Na138mmol/L、Hb10.8g/dL、WBC6800/μL、CRP1.6mg/dL、AST32U/L、ALT28U/L、γ-GTP56U/L、CK120U/L、NT-proBNP862pg/mL、TG168mg/dL、HDL42mg/dL、LDL118mg/dL、HbA1c6.4%。
現在の介入日:20XX年5月18日(土)
20XX年5月4日、A氏は2週間前から続く息切れと下腿浮腫を主訴に、かかりつけ医を受診した。心エコーにて左室駆出率の低下(EF35%)と胸部レントゲンにて肺うっ血を認め、急性心不全増悪と診断され、当院に緊急入院となった。
入院時現症:体温36.8℃、脈拍98回/分・不整、血圧148/92mmHg、呼吸数28回/分、SpO2 92%(O2 3L)。起坐呼吸あり、両下腿に浮腫を認めた。
入院後経過:
第1病日:利尿薬(フロセミド20mg)の静脈内投与を開始し、酸素療法(O2 3L)を開始した。心電図モニター装着し、バイタルサインと尿量を厳重に監視した。
第2病日:利尿薬(フロセミド40mg)の静脈内投与を行い、酸素療法(O2 2L)を継続した。胸部レントゲンにて肺うっ血の改善を確認した。
第3病日:利尿薬(フロセミド20mg)の内服へ変更し、酸素療法(O2 1L)へ減量した。心臓リハビリテーションを開始し、心不全増悪のサインと対処法について指導を開始した。
第4病日:酸素療法を中止し、ルームエアでSpO2 96%以上を維持できることを確認した。心臓リハビリテーションを継続し、病棟内歩行練習を開始した。
第5病日:採血にて電解質異常なく、腎機能も問題ないことを確認した。心エコーにてEF40%と改善を認めた。フロセミド20mgの内服を継続し、ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mgとカンデサルタン錠4mgの内服を開始した。
第6病日:バイタルサインは安定し、体重も入院時より3kg減少した。病棟内歩行は見守りにて可能となった。内服薬の自己管理について指導を行った。
第7病日:心不全増悪のサインについて理解できており、適切な対処法を述べられるようになった。病棟内ADLはほぼ自立し、心臓リハビリテーションも順調に進んでいる。
以上が第7病日(20XX年5月10日)までの経過である。A氏の心不全症状は改善傾向にあり、内服薬の調整と心臓リハビリテーションを継続し、セルフケア能力の向上を目指していく方針である。


【アセスメント】

普遍的セルフケア要件

1.空気を十分とり入れること

現在の問題:
慢性心不全の急性増悪により、入院時はSpO2 92%(O2 3L)と低酸素血症を認めた。起坐呼吸や労作時の息切れがあり、安静時でも呼吸数が28回/分と頻呼吸であった。心不全治療により、現在はSpO2 97%(room air)まで改善し、呼吸数も18回/分と落ち着いている。しかし、慢性心不全により、呼吸機能が低下している可能性がある。
将来の問題となる可能性:
慢性心不全の再増悪により、再び低酸素血症や呼吸困難が生じる可能性がある。また、長期の喫煙歴があり、慢性閉塞性肺疾患(COPD)を合併している可能性があるため、呼吸機能の更なる低下が懸念される。喫煙を継続することで、心不全の再増悪リスクも高まる。

セルフケア能力の評価:
A氏は心不全増悪のサインと対処法について理解できており、呼吸困難や息切れなどの症状に気づいた際は、適切に医療機関を受診できる可能性がある。しかし、長年の喫煙習慣があり、禁煙の必要性について理解が不十分な可能性がある。
情報収集が必要な項目:
・呼吸機能検査(スパイロメトリーなど)の結果
・COPDの合併の有無
・禁煙に対する本人の意欲とセルフケア能力
・日常生活での呼吸困難の程度と対処法
・家族の協力体制と支援の有無
以上より、A氏は慢性心不全による呼吸機能低下と喫煙による更なる呼吸機能悪化のリスクを抱えている。セルフケア能力の向上と継続的な呼吸機能のモニタリング、禁煙支援が必要である。
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