心不全-老年期-入院時-ヘンダーソン-1-アセスメント

【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。

私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。

そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、

「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、

一気に整理できるようになりました。

「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、

書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。

また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。

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当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。

当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。

著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。

注意点を守って活用していただければ幸いです。

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内容は適宜、最新の内容に更新します。

看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

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【サービス紹介】

事例の見本を作ってほしい！

アセスメントの書き方がどうしても分からない！

といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、

興味がある方は、気軽にご相談ください。

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【アセスメント例】

〇患者情報

【対象】

E 男性　90歳後半

身長160、体重54.9

【疾患】

うっ血性心不全、大動脈弁狭窄症、認知症、急性肺炎

【入院までの経緯】

一月上旬訪問介護士から顔面と下腿に浮腫が顕著に表出。

翌日浮腫が悪化し自立して歩行が困難となり救急搬送

【入院から受け持ちまで】

入院時は発熱38.0前後まで上昇。点滴、クーリングで対応。入院3日後から熱下降。点滴とクーリング終了。X線、CT、MRI検査より大動脈弁狭窄症によるうっ血性心不全と診断。浮腫も改善。呼吸困難感の自覚症状なし。

血液検査入院時

総タンパク6.1、アルブミン2.2、A/G比0.56、CPK42

総ビリルビン1.4、尿素窒素24.0、Na136、K2.9

CL97、CPR16.1、WBC8520、RBC437

点滴入院時

ソルデム500ml、スルバシリン、フロセミド、アセリオ

セレネース

酸素吸入1リットル

【情報】

BP101/79、SPO2 97、呼吸16回/分

内服薬現在

エナラプリルマレイン、リクシアナ

リスペリドン不眠時、カロナール痛み時

血液検査現在

総タンパク6.4、アルブミン2.9、A/G比0.83、GOT21

GPT25、ALP194、LDH188、CPK19、rGTP25

総ビリルビン1.0、クレアチニン1.63、eGFR31

尿酸9.9、Na133、K4.5、CL99、血糖81

WBC5860、RBC448

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〇アセスメント内容

〇正常に呼吸する　アセスメント内容

【正常に呼吸するで記載する内容】

■呼吸数　■肺雑音　■呼吸機能　■経皮的酸素飽和度　■胸部レントゲン

■呼吸苦　■息切れ　■咳・痰喫煙歴　■アレルギー　■自宅周辺の大気環境　など 

　呼吸とは生理学的に、空気中から酸素を取り入れ、細胞の代謝によって生じた二酸化炭素を排出するガス交換のことをいう。この働きが何らかの形で妨げられると、低酸素血症となり、臓器不全が徐々に進行し、自覚症状として呼吸苦が出現する。

　E氏は大動脈弁狭窄症により、うっ血性心不全である。うっ血性心不全とは、心臓のポンプ機能が弱まり、充分な量の血液を全身に送れず、肺や全身に血液の滞留が起こる状態で、呼吸困難や倦怠感、浮腫などが生じる。肺内に血液が停滞すると、胸水が貯留し、ガス交換が妨げられてしまう。また、急性肺炎のため、肺に炎症が広がり、炎症を起こした肺胞は適切なガス交換ができず、正常な呼吸が妨げられている状態である。現在の治療としては、低酸素血症に対して酸素療法をし、降圧薬を使用して後負荷を軽減している。また、肺炎に対しては抗生剤の治療は終了している。今後も心不全や肺炎の増悪に伴い、低酸素血症や呼吸不全に陥る可能性があるため、呼吸状態の観察、酸素投与の管理、バイタルサインの観察、肺音の確認、点滴管理、下肢浮腫の状態、経静脈怒張の有無、痰の性状、咳嗽の有無、L/D、INOUT、XPやCT状態の観察が必要である。また、認知症のため、服薬管理や、点滴ルートを抜針しないように固定の強化や目に見えないように包帯を巻いたり、点滴ルートが絡まないようにするなどの環境整備を行う必要がある。