Ⅱ度の褥瘡発生アセスメント

【はじめに】

　このブログでは、症状に対するアセスメントの具体例を提供します。

私自身、看護学生や新人看護師だった時に、看護過程の記録をどのように行うべきかを理解するのに苦労した経験があります。そのような状況で、私が大いに助けられたのが、先生や先輩のアセスメント例を見て学ぶことでした。例を見ることで、「これが正しい書き方だったのか！」と気づき、アセスメントの書き方がすぐに頭の中で整理されました。

具体例を見て学ぶことは、理解を深め、知識を広げるのに非常に役立ちます。さらに、日本語の表現方法やフレーズについても学べるため、文章力向上にもつながると思います。

ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。

当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。

症状別アセスメントは、様々なケースで応用できると思います。看護計画もついているので、参考にしてくださいね！！

当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。

著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。

注意点を守って活用していただければ幸いです。

内容は適宜、最新の内容に更新します。

看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

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【サービス紹介】

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興味がある方は、気軽にご相談ください。

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【今回の情報】

●A氏、女性、88歳

●現病歴：誤嚥性肺炎、Ⅱ度の褥瘡

●既往歴：認知症、肺炎、糖尿病

●身長：155

●体重：65

●夫は80歳で他界、息子夫婦と２世帯住宅で生活

●無職、結婚前までは事務職

●食事：１日三食、主食はお粥

●水分：お茶や水を促して１日500～700ml程度

※水分でむせ込みやすい、お粥も時々むせている

●認知症があり短気記憶の低下

●生活管理は息子夫婦がしている

●室内は杖、外出時は車いす

●自宅では歩いてトイレに行っていたが、間に合わないこともありパットに失禁することがある。

入院後は自力移動が困難で、尿意の訴えはなくオムツ内で排泄""

【入院経緯】

入院前までの数日、A氏は体調不良（食欲低下、全身倦怠感）の症状がありベッドで休んで過ごしていた。入院当日は39℃の発熱があり咳嗽と呼吸苦の訴えもあったため家族が病院に連れて行った。その結果、誤嚥性肺炎と診断されそのまま入院治療することとなった。

【治療経過】

＜入院1日目＞

入院後よりSPO2が90～93％で酸素カヌラ酸素量2Lで酸素供給を開始。点滴にて抗生物質の投与も開始しとなった。食事は絶食で点滴治療をビーフリード1500ml/日の持続点滴が開始となった。

＜入院3日目＞

抗生物質の投与により、A氏の呼吸状態が少しずつ改善。発熱も治まり36.8℃まで解熱している。発熱時はせん妄状態になり酸素を外してしまうことがあり、酸素を外すとSPO2が低下するため酸素供給は続けられた。日中はベッド上安静で自己で寝返りしない状況があり、仙骨部に持続する発赤がありI 度の褥瘡発生が認められた。

＜入院７日目＞

誤嚥性肺炎の炎症は治まり、酸素は中止となり点滴治療は中止し食事が再開となった。寝たきり状態だったため、体力低下から座位保持ができずベッド上で摂取している。食事量は5割ほどしか摂取できず、食欲不振がある。日中や夜間も自力で体位交換できず、２時間毎の体位交換をしている。排泄はオムツ内で失禁状態であり、２時間毎にオムツ内の排泄確認と適宜交換の援助を行っている。清拭介助時に仙骨部に水泡形成と表皮剥離があり褥瘡が悪化しているのを発見し、Ⅱ度の褥瘡発生が認められた。医師に報告し褥瘡の清潔と軟膏処置が開始となった。

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【アセスメント】

≪S≫

A氏:「この病院、看護師さんたちが優しいわ。食事も美味しいし、まあ、少しベッドが硬いけどね。でも、なんとか頑張るわ。」

家族（娘）:「母が病気になって、いつも思っていた以上に母を支えている医療スタッフの方々に感謝しています。これからもよろしくお願いします。」

≪O≫

A氏、88歳、女性

現病歴：誤嚥性肺炎、Ⅱ度の褥瘡

既往歴：認知症、肺炎、糖尿病

身長：155cm

体重：65kg

生活環境：2世帯住宅で息子夫婦と共に生活

職歴：無職、結婚前までは事務職

食事：1日三食、主食はお粥

水分摂取：お茶や水を促して1日500～700ml程度

認知症による短期記憶の低下

室内で杖を使用、外出時は車いすを使用

自宅ではトイレに行くが、間に合わないこともあり失禁することがある。

入院後は自力移動が困難で、尿意の訴えはなくオムツ内で排泄

入院前数日は体調不良（食欲低下、全身倦怠感）でベッドで休む

入院当日は39℃の発熱、咳嗽、呼吸苦

入院後の治療：酸素供給、抗生物質の投与、絶食とビーフリード1500ml/日の点滴治療

入院7日目には誤嚥性肺炎の炎症は治まり、酸素と点滴治療は中止、食事再開

自力で体位交換ができず、2時間毎に体位交換を必要とする

排泄はオムツ内で失禁状態で、2時間毎にオムツ内の排泄確認と適宜交換の援助が必要

Ⅱ度の褥瘡発生

●誤嚥性肺炎によるADLの低下に伴い排泄援助や清潔援助が必要な状況である。ADL低下による体動困難から褥瘡発生、清潔保持と皮膚保護のため洗浄や軟膏処置が必要な状況である。