てんかん-壮年期-入院７日目-ゴードン-1-アセスメント-看護計画
記事学び
【はじめに】
このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。
私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。
そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、
「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、
一気に整理できるようになりました。
「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、
書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。
また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。
当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。
著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。
注意点を守って活用していただければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新します。
看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。
【サービス紹介】
事例の見本を作ってほしい！
アセスメントの書き方がどうしても分からない！
といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、
興味がある方は、気軽にご相談ください。
※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。
【今回の情報】
〇基本情報
「氏名:N氏」
「性別:男性」
「年齢:45歳」
「現病歴:てんかん」
「既往歴:高尿酸血症」
「身長:175」
「体重:67」
「家族構成:妻、娘と３人暮らし」
「職業:会社員(事務職)」
「性格:几帳面」
「嗜好:タバコ(5本/日)」
「飲酒:時々、付き合い程度」
「喫煙:5本/日」
「趣味:ゴルフ」
「食事:朝は食べない、昼は食堂、夜は家族で食べる
肉類が好きで野菜はあまり好まない」
「水分:1000ml/日」
「嚥下力:問題なし」
「認知機能問題なし」
「睡眠:環境が変わると眠れないことがある」
「服薬:自己管理」
「コミュニケーション:良好」
「歩行 移乗:自立」
「排尿:5～8回/日」
「排泄:３日に1回程度」
「入浴:自立」
「着脱:自立」
「アレルギー:」
「信仰:特になし」
〇入院経緯
N氏は仕事中にてんかんの急性発作が起き、全身けいれんと数分の間意識消失し救急車で病院へ搬送された。これが今回の入院の直接の経緯となる。
てんかんの発作は5年前に初めて出現し、その後も何度か経験していたが、内服治療の継続とその都度病院で治療を受けて症状は安定していた。
しかし、今回の発作は以前とは異なり特に重く、初めて意識を失うほどであったため即時入院が決定された。
〇治療経過
N氏は搬送前に意識が回復し、入院後は意識レベルJCS1～2程度まで回復していた。入院後は脳のMRI検査やCT検査、神経学検査、血液検査、脳波の検査を行ったが特に以前と変わった異常は見られなかったが、発作の重さから長期的な観察が必要と判断された。
入院4日目に5分程度全身痙攣と意識消失を伴うてんかんの発作が一度発生したが、新たに投与された抗てんかん薬の影響と考えられ、薬の量とタイミングの調整が行われた。以降、抗てんかん薬の調整により、発作の出現はなく経過している。
N氏は現在、入院7日目になるが、安定した状態を保っている。ただし、まだてんかんの発作が再発する可能性があるため、医師の指導のもとで必要な治療と生活管理が続けられている。
〇バイタルサイン
入院７日目
脈拍数: 72回/分
血圧: 128/82 mmHg
呼吸数: 16回/分
体温: 36.6℃
SpO2: 96%
〇言動
「N氏:「朝起きるといつもより頭がぼんやりしてるんだ。でも、これが普通なのかどうかはわからないんだよね。」
「てんかんのせいで、ちょっとしたスポーツもできなくなっちゃって、それがすごくフラストレーションになってる。」
妻:「これからも、病状の進行と向き合いながら、最善の治療法を模索していきます。私たちは一緒に頑張って、この困難を乗り越えていきます。」
〇内服薬
「カルバマゼピン（Tegretol）: 広範囲のてんかんタイプに対する治療薬で、一日2回または3回服用します。
アロプリノール（Zyloprim）100mg、1日1回（夕食後）
ビタミンB群（ビタミンB1, B6, B12）錠剤、1日1回（朝食後）
マグネシウム錠250mg、1日1回（夕食後）」
〇採血データ
「総蛋白: 7.2 g/dL
アルブミン: 4.5 g/dL
BUN: 15 mg/dL
GFR: 90 mL/min/1.73m²
K: 4.2 mEq/L
Na: 140 mEq/L
Hb: 14.8 g/dL
WBC: 6.0 × 10⁹/L」
【アセスメント】
1.健康知覚－健康管理
〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
てんかんは、脳の神経細胞が過剰に興奮し、一時的に異常な電気的活動を起こす疾患です。この異常な電気活動が発作を引き起こし、発作の種類や症状は人により異なります。一部の人は意識を失い、全身のけいれんの症状や一時的に物事を理解できない状態になることがあります。多くの場合、発作は予測できず、突然起こります。発症の原因は多岐にわたり、遺伝的要素、脳の損傷、または特定できない原因などが考えられます。
N氏は45歳の男性で、五年前からてんかんと高尿酸血症の既往歴があり内服にて経過観察をしていました。てんかんの発作を経験し、それぞれの発作後に病院で治療を受けていましたが、今回の発作はこれまでとは異なり重く、意識消失を伴う発作は初めてでした。意識消失を伴う全身の痙攣発作から、重度の発作のため入院となっています。入院後の検査では特に異常はみられず内服の変更による治療を開始してます。４日目に痙攣発作がありましたが、その後は発作の出現はなく全身状態は安定して経過しています。今回の発作の原因は不明ですが、朝に頭がぼんやりとする感じの症状がみられています。精神的なストレスや疲労から発作が誘発される可能性もあるため、生活管理をサポートするためストレス状況や日常生活の活動について情報収集をしていく必要があります。
