慢性閉塞性肺疾患-老年期-入院時-ゴードン-1-アセスメント

【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。

私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。

そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、

「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、

一気に整理できるようになりました。

「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、

書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。

また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。

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当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。

当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。

著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。

注意点を守って活用していただければ幸いです。

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内容は適宜、最新の内容に更新します。

看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

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【サービス紹介】

事例の見本を作ってほしい！

アセスメントの書き方がどうしても分からない！

といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、

興味がある方は、気軽にご相談ください。

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【アセスメント例】

現病歴 COPD

既往歴 心不全、高血圧

介入時期 入院7日目

性別 男性

年齢 75

身長 178

体重 69

家族構成 妻75（同居）、息子50（家族で別居）

職業 無職、会社の社長だった

性格 妻より「わがまま。言うことを聞かない傾向にある。慣れると優しい一面もある」と情報あり。

嗜好 饅頭などの甘い食べ物が好き。飲酒は一週間にビール２本程度。タバコは20～65歳まで一日20箱吸っていた、現在は吸っていない。

趣味 野球観戦

ADL ベッド上での生活が中心。車椅子に移動することはあるが、ほとんど移動しない。移乗には介助が必要。立位動作や保持はできない。

IADL ベッド上での生活が中心である。身の回りの出来事は介助が必要。

食事 普通食を3食全量摂取。時々むせ込むことがあるが軽度であり、経過観察となっている。

排泄 オムツ内排泄。テープタイプのおむつを使用している。緩下剤を使用中。

睡眠 21時に就寝して6時に起床する。睡眠薬を使用中。

清潔 週1回の機械浴をしている。それ以外は2～3日に1回清拭を実施している。

アレルギー なし

コミュニケーション 認知症はなく、会話は通じる。

信仰 なし

経済状況 昔社長業をしていたため、経済的には安定している。

入院経緯 COPDを指摘されていたが、通院することなく過ごしていた。ある時COPDの急性増悪により、在宅酸素療法を導入し、生活していた。しかし、再びCOPDが悪化し、入院する運びになった。定期的な受診を先送りにしており、薬を使用するのを忘れることも多かったという。酸素も外して行動することがあったと情報あり。

治療経過1

入院後、BIPAPを使用。軽度の肺炎の診断を受け、点滴と吸入、内服による治療を行った。現在はBIPAPは離脱、点滴は終了となり、内服調整中である。酸素2Lを使用中。今まで妻の介護を受けながら自宅で生活していたが、移乗や立位保持が困難となったことから、今後は在宅に戻るのは困難となった。本人・家族と面談し、入院中に次の療養先を決めていく方針となる。

治療経過2

バイタルサイン 入院1日目→体温37.2度、脈拍90回/分、血圧150/65mmHg、SPO2：86％。現在→体温36.3度、脈拍65回/分、血圧122/65mmHg、SPO2：95％（O2を2Lで送気中）。

血液検査 WBC6300/UL、RBC480万/UL、Hb13.6g/dl、Na140mEq、K4.1mEq、CL104mEq、TP6.5g/dl、ALB3.3g/dl、中性脂肪168㎎/dl、HDLcho38㎎/dl、LDLcho152㎎/dl、BUN20.0㎎/dl、Cr1.0㎎/dl、AST18IU/L、ALT28IU/L、空腹時血糖186㎎/dl、HbA1C7.6％、BNP18pg/ml

尿検査

胸部X線 現在は肺炎所見なし。

心電図12誘導 異常なし。

内服薬 ムコソルバン、パルミコート吸入薬、マグミット、センノシド、アムロジピン、カルベジロール、マイスリー

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〇アセスメント内容　全てのクラスター

〇健康知覚-健康管理　アセスメント内容

【健康知覚-健康管理で記載する内容】

■健康状態 　■受診行動 　■疾患や治療への理解 　■運動習慣

■服薬状況 　■身長・体重・BMI 　■飲酒・喫煙の有無 　■既往歴　など

"■N氏は、COPDの急性増悪で入院となった。

　COPDは、たばこの煙など毒素の吸入により免疫反応が続いた結果、破壊された組織と増えたたんなどによる気道閉鎖がおこりやすい状態である。たばこの煙を代表とする吸入された毒素によって、免疫反応が引き起こされ、その結果増えているたんなど排出物による気道の閉鎖がおこりやすくなる。痰を伴う咳、息切れが何年にもわたって続き、喘鳴の症状を呈する。重症化すると、体重減少・やせ、気胸、心不全や呼吸不全を伴うことがある。

　長い経過を経て至る状態であり、そもそも気道や肺胞などの組織が破壊されてしまっていること、痰などによる気道の閉塞そのものから、肺炎などへの進行へつながりやすく、また階段や坂道をのぼるといった、日常生活での運動でも息切れが出ることがある。重症の場合には、携帯用酸素ボンベなどを用いて、酸素を補充が必要となることがある。